Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları AD Öğretim Üyesi
Endokrin uzmanlarına başvuran hastalarda tiroid nodülleriyle ilgili ilk düşüncesi, kanser olup-olmadığıdır. Eğer tiroid nodülünün kanser olmadığı ortaya koyulabilirse, hastayı yalnızca izlemle, ameliyat ya da diğer pahalı tetkiklerden korumak mümkündür. Tiroid nodüllerinin çoğunlukla iyi huylu olduğunu söylemek mümkündür. Nodül saptandığında da hastanın en büyük korkusu, şikâyeti bunun kanser olup-olmadığıdır. Genellikle tiroid nodülleri şikayetlere ve bulgulara sebep olmazlar. Eğer çok büyüklerse ve boyunda bası bulgularına yol açacak kadar diğer organlara yakın ve büyükse, o zaman sinire bası yaparak ses kısıklığına sebep olabilirler ya da yutkunma da güçlüğe sebep olabilirler veya nefes almada zorluğa sebep olabilirler ama genellikle herhangi bir şikayet ve bulgu olmayabilir, çoğunlukla da yoktur.
Tiroid nodülleri genellikle hastaların fizik muayenesi sırasında, doktor tarafından fark edilirler veya hastanın kendisinin aynaya bakarken boynunda bir yumru görmesi şeklinde tanı alırlar. En çok tanı alma sebepleri ise, başka bir sebebe bağlı hastalara yapılan tomografi ya da MR gibi ileri görüntüleme yöntemlerinin incelenmesi esnasında görülebilirler veya troid bezi fonksiyonlarının incelenmesi esnasında görülürler. Bazen tiroid nodülleri, tiroid hormonu üretebilirler ve zehirli guatr olarak adlandırılan hastalığa sebep olabilirler. Eğer böyle bir durum varsa, mutlaka tiroid sintigrafisi ve iyot alımı denilen testlere yönelmek gerekmektedir.
Tiroid nodülü saptanan her hasta fizik muayene ile öyküyle, soy geçmiş ve özgeçmiş ile ayrıntılı incelemek gerekmektedir. Sorgulanan hastaların soy geçmiş ve özgeçmişindeki bulgularında, hastanın kanser ile ilişkili olabilecek bulguları var mı, yok mu onlarında değerlendirilmesi gerekir. Normal dışı kabul edilen bir lenf bezi büyümesi olup olmadığına bakılmaktadır veya tespit edilen lenf bezinin çevreye yapışık olup olmadığına, hareketli olup olmadığına bakılmaktadır. Özgeçmişte, hastanın çocukluğunda bir radyoterapi öyküsü olup olmadığı, ailesinde tiroid kanseri öyküsü olup olmadığının mutlaka incelenmesi gerekmektedir.
Bu hastaların nükleer reaktörler olan kaza bölgelerinde yaşayıp yaşamadığının mutlaka sorgulanması da önemlidir. Tiroid kanser riskini artıran bütün unsurların özgeçmiş ve soy geçmişte sorgulanması gerekir. Bunların hepsinin yapılmasına rağmen, tiroid kanserinin tanısı yalnızca öykü ve fizik muayene bulgularıyla konulamaz. Mutlaka hastalara tiroid bezi ultrasonografisi yapmak gerekmektedir. Örneğin; eğer MR ya da tomogrofi ile tiroid bezinde rastgele bir nodüle rastlanmış ise bunun ultrason ile yeniden değerlendirilmesi gerekir ya da fizik muayene ile bir bezeye ya da şişliğe rastlanmış ise, bu sıra dışı durumu mutlaka ultrason ile yeniden değerlendirmek gerekir. Çünkü ultrason, tiroid nodülünün incelenmesindeki en güvenilir görüntüleme yöntemidir.
Tiroid ultrasonunda bakılan bu nodülleri, karakterlerine, özeliklerine göre sınıflandırmak mümkün olabilmektedir. Kanser için bazı şüpheli özellikler var ise, daha yüksek bir risk kategorisine sokarak ultrason eşliğinde biyopsiye karar verilmektedir. Tiroid dokusundan biyopsi ultrason eşliğinde gerçekleştirilmektedir. Eğer risk daha düşükse, nodülün boyutunu da göz önüne alarak biyopsi yapmadan da takip edilen hastalar olabilmektedir. O nedenle ultrason tetkiki, tespit edilen nodüllerin hangisinin biyopsi yapılması gerektiğini ya da yapılmaması gerektiğine karar vermek için oldukça yararlı bir tanı teknolojisidir. Eğer hastanın bulunan nodülü diğer tiroid beziyle benzer bir yoğunluğa sahipse, bu nodülün kenarları düzenliyse hekime daha iyi huylu olabileceğini düşündürebilir, ama kenarlarında düzensizlik varsa, içerisinde noktasal parlaklıklar görünüyorsa ya da rengi tiroid bezinin diğer kısımlarına göre daha koyuysa o zaman daha riskli bir nodül olduğu değerlendirilebilmektedir.
Yapılan bu değerlendirmeler sonucunda, çok güvenli bir yöntem olan ultrason eşliğinde ince iğne aspirasyon biyopsisi ile (hastalar genellikle bu işlemden korkarlar ama çok güvenli bir yöntemdir ve oldukça başarılı bir testtir.) bu hücrelere sitolog ve patolog hekimlerinin de bakması sonucunda, hastanın kanser olup olmadığı tanısı koyulabilmektedir ve ona göre de hastanın bir ameliyata ihtiyacı olup olmadığını, ne düzeyde bir ameliyata ihtiyacı olup olmadığını değerlendirmek mümkündür.
Tiroid kanserlerinin son 20 yılda çok hızlı arttığı, Tiroid kanserinin ise en hızlı artan kanser olduğu görülmektedir. Bu hızlı artışın iki sebebi söz konusudur. Bir tanesi, görüntüleme yöntemlerinin çok yaygın kullanılmaya başlanması, bir diğer nedeni ise gerçekten bir grup kanserde, özellikle boyutu 2,5 cm’nin altındaki kanserlerde çevresel faktörlere bağlı sıklığın artmasıdır. Fakat burada şöyle bir durum söz konusudur. Aslında normalden fazla tanı koyulan bir tiroid kanser kısmı vardır. Bu kişiler kanserli dokularına bağlı ömür boyu herhangi bir sıkıntı yaşamayacakları halde bu kişilere tanı koyulup tedavi yapılacak olursa hastaya zarar vermek söz konusu olabilmektedir. O nedenle, bu hastaları diğerlerinden ayırmak için iyi bir klinik değerlendirme gerekmektedir. Hangi kanserlerin mutlaka tanı konması ve tedavi edilmesi gerektiğine, multidisipliner şekilde karar vermek gerekir. Bu hastalıkların tanı, takip ve tedavisinde uygulanacak disiplinin detayları çok önemlidir. O nedenle multidisipliner yaklaşım yapabilen merkezlerde tanı ve takibin yapılmasında fayda vardır.
Bu kanserlerin sıklığındaki artışa birçok sebep söz konusu olabilir. Örneğin; çevresel faktörler, toplumdaki obezitenin artması, insülin direncinin artması, tiroid nodül ve kanser sıklığını artırabilir. Ama daha çok çocukluk çağındaki radyoterapi, nükleer kaza bölgelerinde yaşanması ve radyasyona maruziyet gibi sebepler ile genetik faktörlerin ön planda olduğunu söylemek mümkündür.
Guatrın sebeplerine bakıldığı zaman, gelişmemiş ülkelerde sıklıkla görülen iyot eksikliğidir. Bizim ülkemizin de olduğu, gelişmiş ülkelerde ise otoimmün tiroid hastalıklarıdır. Haşimato ve Graves hastalığı dediğimiz, az çalışan ve çok çalışan otoimmün tiroid hastalıkları, guatrın en sık sebepleridir. Tabi ki çevresel faktörlerde guatra sebep olabilirler ama örneğin; Karadeniz Bölgesi’nde tüketilen turp kökenli ve karalahana kökenli yiyeceklerde sebep olabilir. Fakat guatr hastalığında önem arz etmesi için bu gıdaların çok yoğun miktarda tüketilmesi gerekmektedir. Düşük miktarlardaki tüketimin guatr yaptığına dair kanıtlar yoktur.
Tiroid kanseri tanısı koyulduğu zaman, bu kanserler genellikle iyi huylu ve tedavi edilebilir oldukları için hastalara çoğunlukla doktoru tarafından kanser teşhis edildiğini söylememe eğilimi söz konusudur.
Aslında bu doğru bir yaklaşım değildir. Tiroid kanseri, çok geniş bir yelpazede kanser grubudur. İçlerinde çoğunluğu iyi huylu, tedavi edilebilir, izlemle ömür boyu herhangi bir sıkıntı yaşanmayacak kanserler olsa da bir grup kanser belki de dünyadaki en ağır, çok hızlı, agresif kanserlerdendir. Bir grup ise, orta düzeydedir ve hastanın yaşam kalitesini, yaşam süresini etkileyebilir. O nedenle, çok geniş bir spektrumdan bahsetmek mümkündür ve bu geniş spektrum içerisinde hastanın hangi gruba düştüğünden hareket ile tedavisini mutlaka multidisipliner bir şekilde yapmak gerekir.
Genel cerrahi, kulak burun boğaz, nükleer tıp, endokrinoloji uzmanları ile patoloji ve sitoloji uzmanlarının hep birlikte karar verdiği süreçlerle hastanın izlem ve takibinin yapılması çok önemlidir. Özellikle hastalığın tekrarlamaması ve hastanın takibinde önemli sorunlar yaşanmaması için ilk tedaviler çok önemlidir. Bu nedenle multidisipliner olarak hastanın takibine karar verilmesi, deneyimli cerrahlar tarafından ameliyatının yapılması ve deneyimli bir ekip tarafından takip edilmesi sağlıklı yaşam açısından çok kıymetlidir.
Hiperparatiroidi aslında, toplumdaki kalsiyum yüksekliğinin en sık sebebidir. Hiperparatiroidi pirinç tanesi kadar tiroid bezinin arkasında yer alan paratiroid bezlerinden bir ya da birden fazlasının iyi huylu büyümesi sonucunda ortaya çıkmaktadır.
Genellikle bulgular ve şikayetler görülmez. O nedenle rastlantısal olarak ya da başka şikayetlerle yapılan kan testinde kalsiyumun yüksek bulunması, tekrarlayan böbrek taşları, kemik erimesi gibi durumların araştırılması sırasında ortaya çıkabilir. Bu bulgular ve şikayetler böbrek yetmezliğine kadar varabilir ya da hastada başkaca hastalıklarda da olabilen spesifik olmayan yorgunluk, halsizlik, kas ağrıları, eklem ağrıları, karın ağrısı gibi şikayetler bulunabilir. Kalsiyum çok yüksekse bulantı, kusma gibi şikâyetler de yaşanabilir.
Bu tür şikâyetler ya da tekrarlayan taş düşürme ya da kanda kalsiyum düzeyinde bir yükseklik olduğu zaman mutlaka hiperparatiroidi yönünden kişinin araştırılması gerekir. Bununla ilgili doktora başvurması gerekir. Hiperparatiroidi tanısını laboratuvar testleri ile koyulmaktadır. Yani hastanın kanındaki kalsiyum, fosfor gibi değerleri ile idrarında 24 saatteki kalsiyum, fosfor gibi değerlerine bakılmakta, her iki tetkik grubu birlikte değerlendirilmektedir. Bunun yanı sıra hastanın kanındaki parathormon düzeyine bakılmaktadır. Bu parathormon kalsiyum seviyesini düzenleyen ana hormondur, bu hastalıktaki kalsiyum yüksekliğinin sebebi de yine buradaki tümöre bağlı parathormonun yüksek salınmasıdır. Kandaki hem parathormonu, hem de kalsiyum düzeyi yüksekse, hiperparatiroid tanısını koyulmaktadır.
Hiperparatiroidi tanısı koyulduktan sonra da hastaya en az zararı verebilecek şekilde paratiroid bezindeki adenomun adı verilen dokunun yerini bulmak için tüm endokrin kliniklerinde paratiroid ultrason tetkiki yapılmakta ve paratiroid bezi kanlanmasındaki değişiklik izlenmektedir. Aynı zamanda nükleer tıpta da paratiroid sintigrafisi denilen ve paratiroidin yerini, özellikle olması gereken yerden farklı bir bölgede yerleşmiş paratiroid bezlerini de gösteren görüntüleme tetkiki kullanılabilmektedir.
Eğer paratiroid bezinin yeri net olarak belirlenebilirse, çok küçük çaplı ya da minimal invaziv girişim olarak adlandırılan, hastayı daha az travmatize eden girişimsel cerrahi uygulamalar ile hastalara tedavi imkânı oluşturulmaktadır. Ancak bazen de paratiroid dokusun yerini her zaman bulmak mümkün olmamaktadır. Bu tür durumlarda da konu ile ilgili deneyimli cerrahların, paratiroid bezini gerekirse ameliyat sırasında elle muayene ederek ve olması gerektiği yerlere dikkatle bakarak çıkarması yönünde de multidisipliner konseyin değerlendirmesi ile çıkarmasına karar verilebilmektedir.